「小児かかりつけ診療料」に関する説明書

当院では、本院を継続して受診されている方で、「小児かかりつけ診療料」に同意された患者様に、
小児科の「かかりつけ医」として、次のような診療を行います。
○急な病気の際の診療や、喘息などの慢性疾患の指導管理を行います。
○発達段階に応じた助言・指導等を行い、健康相談に応じます。
○予防接種の接種状況を確認し、接種の時期についての指導を行います。また、予防接種の有効性・
安全性に関する情報提供を行います。
○「小児かかりつけ診療料」に同意する患者さんからの電話等による問い合わせに常時対応してい
ます。休診日や夜間等のため当院がやむを得ず対応できない場合などには、
松戸市夜間小児救急センター(047-712-2513) <年中無休18 時~23 時>
千葉西総合病院(047-384-8111) <松戸市夜間小児救急センターが閉まっているとき>
千葉県小児救急電話相談事業(#8000 または043-242-9939) <年中無休19 時~21 時>
つくば中毒110 番(029-852-9999)<年中無休9 時~21 時>
等にご相談ください。
★患者さん・ご家族へのお願い
○ 緊急時など、都合により他の医療機関を受診した場合には、次に当院を受診した際にお知らせ
ください。(特に、他の医療機関で受けた投薬なども、お薬手帳等でお知らせください。)
○ 健康診断の結果や、予防接種の受診状況を定期的に確認しますので、受診時に母子健康手帳を
お持ちください。
★夜間・休日の問い合わせへの対応
休診日を除き、診察終了から2 時間くらいは専用携帯電話(登録時に番号をお伝えします)で応
対します。(緊急性のないお問い合わせは、なるべく診療時間内にお電話ください。)
登録した電話番号から番号通知設定でお電話ください。万が一電話対応が出来ない場合や、上記
以外の時間外のお問い合わせは上記の夜間・救急時に対応してくださる医療機関等にご連絡くだ
さい。投薬や吸入などの医療行為が必要な場合は、松戸市夜間小児救急センターを受診されるのが
お勧めです。
★優先的な診察
「小児かかりつけ診療料」に登録しているお子様は、優先的に診察を受けることが出来ます。お
電話で来院のご希望をお伝えいただければ、カルテを用意して、最優先で診察させていただきます。
また、日曜・祝日以外は時刻指定で予約も可能です。
松戸タワークリニック院長久野慎司
「小児かかりつけ診療料」に関する同意書
「小児かかりつけ診療料」について説明を受け理解した上で、松戸タワークリニック医師久野
慎司を主治医として、病気の際の診療、継続的な医学管理、予防接種や健康に関する相談・指導
等を受けることに同意いたします。※ 「小児かかりつけ診療料」は1人の患者さんにつき1か所の医療機関が対象となってい
ます。他の医療機関で同じ説明を受けた方は、ご署名できませんので、お申し出ください。

(患者(お子様)の氏名)
(保護者署名) (登録電話番号)